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河南辰业建筑工程有限公司平高集团公寓楼外部电源线路改造项目“8·24”一般物体打击事故调查报告
文章时间:2018-12-07 文章点击数:235

2018年8月24日17时50分左右,在平高集团有限公司厂区西门外碧波巷,由河南辰业建筑工程有限公司承包施工的平高集团有限公司公寓楼外部电源线路改造工程工地发生一起物体打击事故,造成1人死亡,3人轻伤,直接经济损失136.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关法律法规,8月28日,市政府成立了由市安监局牵头,市公安局、市发改委、市总工会参加的河南辰业建筑工程有限公司平高集团公寓楼外部电源线路改造项目“8.24”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请市监察委派员参加。同时,聘请有关专家参与了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下: 

一、事故相关单位及施工项目基本情况

(一)公寓楼外部电源线路改造工程相关单位情况

1、建设单位:平高集团有限公司(以下简称平高集团)。为国家电网有限公司直属单位,业务范围涵盖输配电设备研发、设计、制造、销售,相关成套设备检测、检修与工程承包公司法定代表人:成卫,统一社会信用代码:91410400171780793H2—6,住所:平顶山市南环东路22号,注册资本:叁拾捌亿陆仟叁佰玖拾伍万圆整,成立日期:1996年12月20日,营业期限:长期。

平高集团运行服务中心(下称运行服务中心)是平高集团有限公司的二级单位。其主要职责为:负责平高社区的能源供应和能源设备及管网的运行、维护、维修、检修工作;负责集团厂区和社区物业管理、物业维修、社区管理;负责利用社会资源实施本部后勤服务业务管理,包括零星项目施工及其外包工程管理、合同管理和费用控制等。下设综合部、生活服务部、物业部、保卫部。其中综合部负责中心安全生产管理,负责利用社会资源实施集团公司本部后勤服务业务管理、委外维修、零星物资招标采购,相关合同管理和费用控制等各项管理工作;生活服务部负责集团职工食堂及大学生公寓管理,负责集团公务车辆管理及费用管控等业务;物业部负责平高集团社区能源供应和能源设备及管网的运行、维护、维修、检修、物业管理、物业维修事项。

2、施工单位:河南辰业建筑工程有限公司(以下简称河南辰业)。法定代表人:董玉琛,统一社会信用代码:914104000981179198,住所:平顶山市卫东区建设路东段蒲城村。具有建筑施工《安全生产许可证》,建筑业企业资质证书:D341119845,资质等级:建筑工程施工总承包叁级,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:贰仟万圆整,成立日期:2014年4月16日,营业期限:2014年4月16日至2024年4月15日。经营范围:房屋建筑工程施工,市政工程施工,水利水电机电设备安装工程,装饰装修设计与施工,地基与基础工程,防腐保温工程,钢结构工程,建筑防水工程,园林绿化工程,环保工程。未取得《承装(修、试)电力设施许可证》。该公司2017年11月21日取得平高集团合格供应商资格,为平高集团提供房屋零星维修服务,施工员魏玉帅负责与平高集团有关业务。2018年9月6日,该公司因变更股权和营业范围重新办理了营业执照。

(二)公寓楼外部电源线路改造项目情况

1、公寓楼外部电源线路改造工程情况:因平高社区“三供一业”改造,2018年8月,平高集团计划将公寓楼供电电源线路进行改造,由印刷厂门口变电所供电调整为厂区内互感器变电所供电。原计划是由平高集团院内互感器变电所6#柜敷设YJLV3*240+1*120电力电缆(铝芯)297米,穿过平高集团院内检修车间屋顶,再经院内3个电杆(为事故调查工作叙述方便,暂编号为1号、2号、3号线杆,见附件2)架空敷设至平高集团生产厂区西门外自行车库门前2根线杆(暂编号为4号、5号线杆,见附件2),然后,由顶端杆5号线杆跨碧波巷东西方向架空敷设至路西单身公寓楼东墙,再沿墙面敷设至院内电缆分接箱。

2、公寓楼外部电源线路改造工程比价承包情况:2018年8月14日,运行服务中心生活服务部提出公寓楼外部电源线工程项目采购申请。根据项目情况,运行服务中心认为中心内部不具备项目承建能力,需采用比价采购的方式外委实施。于是,运行服务中心综合部便在其备案的合格供应商中,根据其营业执照经营范围和是否具有《安全生产许可证》等条件,经审核,认定河南辰业建筑工程有限公司、中铁中浩工程有限公司、河南新东华建设工程有限公司3家公司具有电力工程施工能力(注:营业执照批准的经营范围中,要求依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),因此,8月15日向上述三家公司发出零星维修项目报价通知书和电缆线改造项目敷设平面图,且在运行服务中心有关人员陪同下,三家公司有关人员沿计划电缆线敷设走径进行了实地查看(但未对施工线杆设施进行安全检查)。后根据3家报价情况,经评审比价,8月16日,运行服务中心最终确定河南辰业以31950元中标为项目承包单位,并于2018年8月22日与其签订了《公寓楼外部电源线路改造施工合同》。合同约定:由承包人提供满足施工需要的设计图纸及编制施工进度计划、质量、安全保证组织措施和技术措施等技术文件送发包人审批后实施。

3、公寓楼外部电源线路改造工程事故前23日施工情况:河南辰业承包平高集团公寓楼外部电源线路改造项目后,公司施工员魏玉帅经别人介绍联系了平顶山市广通电力安装公司退休职工郭战胜(无相应施工资质,本人原有电工证已过期作废),在沿改造线路电缆走径进行查看后,双方协商由郭战胜劳务分包(劳务费7000元未签合同)负责项目施工。2018年8月22日,在河南辰业未按《公寓楼外部电源线路改造施工合同》约定,报送满足施工需要的设计图纸及编制的施工进度计划、质量、安全保证组织措施和技术措施等技术文件给发包人审批的情况下,运行服务中心综合部经管科长汪洋通知魏玉帅尽快施工。根据魏玉帅指令,2018年8月23日上午8时左右,劳务委托负责人郭战胜带领无电力工程相应施工资格、未进行岗前安全教育培训的胡天军、胡学伟两名工人进入平高集团施工现场进行钢绞线(用于吊挂电缆)架设施工。因施工需要打电钻,当日,魏玉帅和运行服务中心综合部经管科科长汪洋一块找到该中心生活服务部服务科科长李澎,他们一起到施工现场协调了临时用电问题。当胡学伟在准备按原计划电缆敷设走径登1号杆作业时,发现1号杆歪斜,且杆身有10多条横向、纵向裂纹,意识到线杆不安全,郭战胜电话联系魏玉帅说这一根杆不能走线,经魏玉帅与运行服务中心综合部经管科长汪洋、平高电气股份有限公司能源设备运行部运行科长田成良进行沟通后,同意修改原来计划的电缆敷设走径,电缆由互感器变电所出来穿过检修车间屋顶后,避开1号线杆,沿车间外墙走到2号线杆近处,在墙上打连接板,直接将钢绞线连到2号线杆上。当天,郭战胜3人沿电缆走径,将2-3-4号线杆之间的钢绞线架设完毕,4号转角杆到5号终端杆之间因原有可利用的钢绞线故未再架设。23日下午6点多临近收工时,魏玉帅在施工现场与郭战胜商量第二天电缆布放敷设工作,要求郭战胜多找几个人,当时胡学伟当场电话联系了4个人,郭战胜说人不够,剩下的我来找。之后,3人下班回家。

二、事故发生经过及应急处置情况

8月24日早上7点多,郭战胜来到马庄劳务市场找到在此等活的湛河区北渡镇农民工卫建明(两人此前不认识),问其是否能找几个人拉电缆,每人每天工钱150元并管一顿饭,卫建明说可以,于是便在现场等活的人中又找了3人。将近8点,胡天军、胡学伟带着找来拉电缆的4名工人来到平高集团西门,卫建明等4人也自行到了现场。见到郭战胜后,众人一起来到平高集团院内电缆敷设现场,郭战胜简单讲了安全注意事项、活怎么干后,工人开始从已运到现场的电缆盘上往东变电所方向拉电缆。在敷设好变电所、检修车间屋顶电缆后,接着,工人开始把电缆从盘上全部拉了出来,此刻已到了中午工人下班时间。下班吃过午饭约13点多,稍作休息后工人又开始沿电缆走径往西方向向平高集团西墙院外拉电缆。电缆拉出厂区西墙后,便沿着自行车棚门口线路走径南北向摆放到路边地上。施工前,魏玉帅在碧波巷路东自行车棚北门沿道牙拉了条警戒线到4号线杆,并在路边树上挂了两张A4纸打印的警示标语(但未进行道路断行)。15时左右,工人们回到平高集团院内开始往线杆钢绞线上吊挂电缆。作业程序为:首先在钢绞线上挂上滑轮,然后,地面工人手举电缆上送,由靠在钢绞线上的梯子上的工人接住电缆挂在滑轮上,蹬直电缆用钢卡将电缆固定在钢绞线上。17:30分左右,平高集团院内电缆已挂到厂区西门北自行车棚东墙处,此时郭战胜说:厂里工人快下班了,电缆摆在路边自行车棚门口不安全,要先把自行车棚门口电缆吊到钢绞线上,腾出道路。于是,郭战胜带领工人来到碧波巷自行车棚前路边,在未排查4号、5号线杆是否存在安全隐患、且未封闭施工现场道路禁止行人通行保证施工安全的情况下,指挥工人把梯子面朝西靠在距4号杆南约15米、自行车棚北门口上方的钢绞线上。随后,两人扶梯,1人站在梯子上,先在梯子两侧钢绞线上挂上两个滑轮,其他人在地面托举电缆上送,由梯子上工人接住挂上滑轮。5时50分左右,梯子北侧电缆已挂到滑轮上,当正在往梯子南侧滑轮上挂电缆时,南侧5号线杆突然“咔嚓”一声从根部断裂顺碧波巷西北方向倒地。此时,3名学生正好沿碧波巷由南向北走到施工现场,8岁的小学生蒋官泽被倾倒的线杆砸中受伤倒地,10岁的李昌澔被倾倒的线杆擦伤左肩、左肘,14岁的黄炳洋反应迅速后退半步躲过倒下的线杆,但被擦伤小腿,扶梯子的工人卫建明被倾倒线杆所带电缆砸中腰部。事故发生后,现场人员立即把倒压在蒋官泽身上的线杆抬起,将其移出线杆,并拨打了120急救电话。

18时05分,第一辆120急救车赶到现场,将伤情严重的蒋官泽送往第二人民医院抢救,18时15分120急救车返回至医院,经急诊检查,蒋官泽呼吸音及心音消失,头顶及额部肿胀,畸形,可触及颅骨凹陷,双侧瞳孔散大固定,神经反应消失,医生宣布蒋官泽临床死亡;18时22分第二辆急救车抵达现场,将受伤的卫建明也送第二人民医院救治,经检查,其第4腰椎被砸骨折,无生命危险;18时53分,第三辆急救车抵达现场,将2名受伤学生送往第二人民医院救治,经检查均为轻微伤。

三、事故发生原因和事故性质

(一)现场勘查情况和事故原因分析

事发现场位于平高集团厂区西门碧波巷内,因该道路属于市政道路,人流车流密集,故事发后不能长期保持封闭,事故现场在事故调查组进入前已进行了清理,调查组无法对原始现场进行勘察(但事发时现场拍有照片)。经事后勘察发现,发生事故的5号杆为公寓楼外部电源线路改造工程电缆走径的终端杆及转角杆,与4号杆间距36米,与公寓楼间距10.4米。因设置年代久远,其权属目前已无法查清(事发前线杆上只有平高集团运行服务中心使用管理的两条线路,因此其维护管理应由平高集团运行服务中心负责)。5号杆为长10米预应力锥形水泥线杆,地面部分高8.67米,埋深1.33米,事故断裂处距地面28厘米,外径31厘米,内径20厘米,壁厚5.5厘米,内置两层共29根直径6毫米钢丝,水泥灌注,该线杆作为终端杆在平高集团西门外南北走向的碧波巷东侧沿街布置,与其北侧沿街布置线杆组成电力、通讯等线路敷设通道,此次公寓楼外部电源线路改造工程在厂区外需敷设电缆,即利用此通道的4号、5号线杆敷设。事发前5号线杆敷设有隶属平高集团的120平方毫米和240平方毫米电力电缆各一路。事发后勘察发现,现场未看到该线杆有顶角和外角拉线。线杆崩断处周长97厘米,可看到受力外角方向水泥管壁呈陈旧性断裂痕迹61厘米,管壁钢丝有明显受力拉伸现象(事故发生后除管壁西北方向4根钢丝从管壁剥脱未断外,其余钢丝全部崩断)。从现场勘查可知,事故线杆(5号杆)为线路终端杆,承担线路转角(90度)任务,在未进行公寓楼外部电源线路改造工程之前,就长期受到来自4号杆的北向拉力及公寓楼西向拉力的共同作用,东南侧水泥管壁已超过五分之三断裂,钢丝拉伸变形,事故前即存在倒杆安全隐患。24日施工时,梯子靠在钢绞线上,人站在梯子上面又加上吊挂的电缆重量等外力,通过力矩作用,打破了原来微弱的平衡,致使线杆迅速崩断倾倒。通过以上勘查分析,造成事故原因如下:

1、事故直接原因。

     现场施工人员违章作业,未按照中华人民共和国《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB26859-2011)第9.6.1条及第9.6.3条要求在施工期间采取封路措施,施工前未对受力线杆进行检查,在终端转角杆根部已五分之三断裂,且未安装拉线也未采取加装临时拉线等防止倒杆伤害措施的情况下,野蛮施工,致使线杆骤然增加侧拉力负荷由于力矩作用而断裂倾倒是造成本次事故发生的直接原因。

2、事故间接原因

   (1)河南辰业建筑工程有限公司,未按照《承装(修、试)电力设施许可证管理办法》(国家电力监管委员会第6号令)规定取得《承装(修、试)电力设施许可证》,违反《安全生产法》第十七条规定,违法承揽平高集团电力电缆线路改造工程;违反《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB26859-2011)第4.3.1条和第4.3.3条之规定,施工作业前未进行隐患排查,未采取保障施工安全的断行措施,未制定保障施工安全的施工措施和施工方案,施工现场未安排安全管理人员,现场作业安全管理不到位;未对该项目施工人员进行安全教育培训,使用非特种作业人员进行特种作业,项目负责人未经培训取得安全管理人员资格证。

(2)平高集团有限公司,对公寓楼外部电源线路改造施工工程外包管理存在严重漏洞。在对委外工程施工单位资质审查上把关不严,在工程设计、施工计划、施工安全技术措施、开工通知的审核批准上,流于形式。违反《安全生产法》第四十六条和国家电网公司相关制度规定,违法将工程发包给不具备《承装(修、试)电力设施资质》的承包单位,施工审批未履行程序;对委外工程未安排人员进行现场监管,安全监管放任自流,履行监督管理职责不到位;安全隐患排查治理不到位,对其使用和管理的公寓楼配电线路日常安全检查不到位,对不符合架空配电线路设计和运行规程、存在严重安全隐患的电杆失察、失管,致使隐患长期存在未得到治理,安全管理主体责任不落实。

(二)事故性质

通过调查认定,河南辰业建筑工程有限公司平高集团公寓楼外部电源线路改造项目“8.24”一般物体打击事故是一起安全生产责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

(一)对责任人的处理

1、郭战胜,河南辰业建筑工程有限公司公寓楼外部电源线路改造项目外包施工负责人。负责项目施工、现场安全管理。不具备电力设施承包施工资质和资格,违法承包施工,使用未取得特种作业资格的人员进行特种作业,未对施工现场安全环境进行检查,对现场存在的严重安全隐患失察,作业现场未采取有效的安全防范措施,冒险蛮干,导致事故发生,对事故发生负有主要责任。建议由河南辰业建筑工程有限公司与其解除劳务关系。

2、魏玉帅,河南辰业建筑工程有限公司施工员,平高集团公寓楼外部电源线路改造工程项目施工负责人。将项目委托给无施工资质和资格的人员进行施工;施工期间未制定安全、技术保障措施,现场无配备安全管理人员,对施工现场的安全管理不到位;对新工人的安全教育培训不到位。使用未经安全培训、无特种作业资格的劳务人员上岗作业,对事故发生负有直接责任。建议由河南辰业公司予以辞退。

3、董向峰,河南辰业建筑工程有限公司总经理,负责公司全面工作。贯彻执行国家和上级有关安全生产法律不到位;对从业人员的安全教育培训不到位;督促和检查本单位的安全生产工作不到位,致使施工过程中存在安全生产事故隐患,从而导致事故发生,对事故发生负有主要领导责任。建议由市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定依法对其进行行政处罚。

4、汪洋,中共党员,现任平高集团运行服务中心综合部经管科科长,负责经管科全面工作。未对公寓楼外部电源线路改造项目的施工单位相关资质进行严格审核,在公寓楼外部电源线路改造项目的比价采购工作中失职失责。未按规定通知中心安全管理人员对施工现场进行安全检查,对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,建议由平高集团有限公司按照员工奖惩管理办法,给予其记过处分并给予相应经济处罚;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定,将施工项目违法发包给不具备相应资质的单位,建议由平顶山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款规定对其依法进行行政处罚。

5、李澎,中共党员,现任平高集团运行服务中心生活服务部服务科科长,负责服务科全面工作。未安排对施工人员施工前进行安全培训,对项目安全监督管理不到位,对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,建议由平高集团有限公司按照员工奖惩管理办法,给予其记过处分并给予相应经济处罚。

6、王泽明,中共党员,现任平高集团运行服务中心综合部部长,负责综合部的全面工作。未督促经管科做好招标采购工作,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,建议由平高集团有限公司按照员工奖惩管理办法,给予其警告处分并给予相应经济处罚。

7、蒋志恒,中共党员,现任平高集团运行服务中心副主任,分管生活服务部。未督促好生活服务部对施工项目做好安全监督、检查工作,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,建议由平高集团有限公司按照员工奖惩管理办法,给予其诫勉谈话。

8、程占彪,中共党员,现任平高集团运行服务中心党委书记、主任,负责党务及行政全面工作。对平高社区的输配电设施日常维护管理工作安排不到位;未督促好综合部做好委外维修招标采购工作,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,建议由平高集团有限公司按照员工奖惩管理办法,给予其通报批评。

    (二)对责任单位的处理

1、河南辰业建筑工程有限公司,事故发生施工单位。未取得《承装(修、试)电力设施许可证》违法承包电力设施施工,安排非特殊工种人员进行特种作业;未对从业人员进行三级安全教育,对新工人的安全教育培训不到位;未按《中华人民共和国安全生产法》规定配备安全管理人员负责施工现场安全管理,对施工现场存在安全隐患未进行排查、未制定有效的防范措施,现场安全生产管理混乱,对事故发生负有主要责任。建议由平顶山市安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定依法对其进行行政处罚。

2、平高集团有限公司,项目建设单位。未按要求对公寓楼外部电源线路改造项目的委外施工单位进行严格资格审核,将工程项目违法发包给未取得《承装(修、试)电力设施许可证》的河南辰业建筑工程有限公司施工,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定。建议由平顶山市安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款规定依法对其进行行政处罚。

五、防范措施及整改建议

(一)河南辰业建筑工程有限公司要认真吸取“8.24”事故教训,要在资质许可范围内承揽工程。严格按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建立健全安全管理制度和机构,充实管理人员,强化现场施工管理,规范施工行为,加强作业人员的安全生产教育培训,提高从业人员安全生产意识,切实采取措施,彻底消除各类安全隐患,防范类似事故的再次发生。

(二)平高集团有限公司要认真吸取“8.24”事故教训,严格落实《中华人民共和国安全生产法》及各项安全管理制度,对外包施工单位严格资质审查和施工审批;加大安全隐患排查力度,做好电力线路的安全管理和日常维护工作;强化对外包施工项目安全监管,加强对作业人员的安全教育培训。对零星维修(安装)项目的管理严格按《中华人民共和国安全生产法》及《平高集团有限公司零星维修(安装)项目管理规定》《运行服务中心零星维修(安装)实施细则》执行。

(三)市发改委作为市政府电力建设项目的立项审批部门,要把这次事故向全市电力系统进行通报,并责成各级电力施工、管理单位要引以为戒,对其辖区内电力输送设施线路进行一次全面排查,对存在安全隐患的设备设施立即进行整改,禁防类似事故的再次发生。。

 

 

                              

                                                                                                                     市政府“8.24”事故调查组

                           

                                                                                                                                         2018年10月26日